審査結果の概要
2018年度審査手続終了分
【223】満期保険金等の支払い
| ご請求の内容 | 平成21年4月に満期となった契約にかかる満期保険金等について、満期保険金受取人自身が受け取っていないことから、その支払いを求める。 |
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| 審査結果の概要 | 本件保険契約の満期保険金等は、平成21年4月28日に会社から満期保険金受取人の代理人である配偶者に対して支払済と認められる。また、仮に請求人が本件保険契約の満期保険金等を受領していなかったとしても、満期保険金等の支払請求権は時効により消滅している。 したがって、請求人の請求は認められない。 |
【224】手術保険金の支払い
| ご請求の内容 | 被保険者は左側下顎骨腫瘍の診断の下、入院し、左下顎骨組織試験採取、切採法の施術（本件施術）を受け、手術保険金を請求したところ、本件施術は約款別表第３に掲げる手術に該当しないとして謝絶された。診療費の領収証の手術欄にも保険点数が記載されているので、手術保険金の支払いを求める。 |
|---|---|
| 審査結果の概要 | 本件施術は、下顎骨腫瘍の組織の病理検査をするために行われた生検と認められ、入院の原因となった疾病の治療を目的とする手術でないことから、約款に定める手術保険金の支払対象となる手術に該当しない。 したがって、請求人の請求は認められない。 |
【225】傷害保険金の支払い
| ご請求の内容 | 被保険者は、自宅で転倒後、身体障害の状態（左右の股関節および左膝関節の自動運動範囲の制限（正常値の1/2）、歩行障害）となったため、傷害保険金の支払請求をしたが、転倒を原因とするものとは認められないとしてその支払いを謝絶された。転倒が原因で寝たきりになったものであり、傷害保険金の支払いを求める。 |
|---|---|
| 審査結果の概要 | 被保険者が身体障害の状態となったのは、新鮮脳梗塞および既往症である変形性股関節症・膝関節痛が主たる原因と認められ、転倒による左恥骨骨折という傷害を直接の原因として身体障害の状態となったものとは認められない。 したがって、請求人の請求は認められない。 |
【226】契約の無効
| ご請求の内容 | 平成18年に、貯蓄として良い商品との説明を受け、10年満期で亡くなった親族の遺産を原資として郵便局に預けたが、受け取ろうとしたところ、本件保険契約が年金型であることを初めて知った。加入時に、年金型であること等の説明を受けていないことから、本件保険契約を無効として既払込保険料を返還するよう求める。 |
|---|---|
| 審査結果の概要 | 本件保険契約に係る保険契約申込書には年金であることが表題に記載されており、これに請求人自らが記名押印し本件保険契約を申込みしていること、本件保険契約の申込みに際して、請求人が本件保険契約の保険料の支払いと引き換えに受領した保険料領収証にも年金保険であることおよび年金額の記載があること等から、請求人に錯誤があったとは認められず、仮に、請求人に錯誤があったとしても、請求人に重過失があったものと認めざるを得ない。その他、本件保険契約を無効または取消しすべき事情も認められない。 したがって、請求人の請求は認められない。 |
【227】契約者配当金の支払いおよび未経過保険料の還付
| ご請求の内容 | 本件保険契約の死亡保険金受取人に契約者配当金および未経過保険料が支払われているが、死亡保険金受取人以外の保険金受取人は指定されておらず、遺族である自身が特約保険料を負担しているので、契約者配当金および未経過保険料の支払いを求める。 |
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| 審査結果の概要 | 本件保険契約に適用される約款の定めによれば、契約者配当金の支払いおよび未経過保険料の返還は本件保険契約の基本契約の死亡保険金受取人に対してされるべきものであり、会社が死亡保険金受取人に対して契約者配当金の支払いおよび未経過保険料の還付をしたことは、約款の規定に沿ったものと認められる。 したがって、請求人の請求は認められない。 |
【228】契約の無効
| ご請求の内容 | 本件保険契約は平成24年に加入の意思がなかったのにもかかわらず加入させられたものであるので、本件保険契約を無効とし、既払込保険料全額の支払いを求める。 |
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| 審査結果の概要 | 本件保険契約に係る保険契約申込書には、本件保険契約の内容が明記されているとともに、受理者は複数回訪問の上で本件保険契約の内容を請求人に説明しており、事理弁識能力に何らの問題のない請求人が保険契約申込書に署名・捺印していることを自ら認めていること等からすると、請求人に要素の錯誤があったとは認められず、仮に請求人に錯誤があったとしても、請求人に重過失があったと認めざるを得ないことから、民法上の錯誤無効を認めることはできない。その他民法上あるいは消費者契約法上の取消原因を認めることはできない。 したがって、請求人の請求は認められない。 |
【229】保険金の倍額支払および特約死亡保険金の支払い
| ご請求の内容 | 被保険者は、自転車転倒による右大腿骨転子部骨折後、骨折とその合併症の敗血症及び尿路感染症により入院し、敗血症を原因として、消化管出血疑いの傷病が発生し、消化管出血の疑いを原因として出血性ショックが発生して死亡していることから、不慮の事故を直接の原因として死亡したものであるので、保険金の倍額支払および特約死亡保険金の支払いを求める。 |
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| 審査結果の概要 | 被保険者が自転車転倒による右大腿骨転子部骨折後まもなく搬送された病院で敗血症および尿路感染症と診断されていること、右大腿骨転子部骨折は開放骨折ではないことから感染の原因となり得ないこと、過去に膀胱部分切除術を受けていることからすると、自転車転倒による右大腿骨転子部骨折により敗血症を発症したとは認められず、消化管出血となった原因は既往症に対する抗凝固のコントロールが困難を極めたことが原因であると認められることから、被保険者は不慮の事故を直接の原因として死亡したものとは認められない。 したがって、請求人の請求は認められない。 |
【230】傷害保険金の支払い
| ご請求の内容 | 被保険者は自宅においてベッドから車椅子に移動する際に転倒したことにより受傷した胸腰椎圧迫骨折によって入院し、その後転院先で長期間の低ナトリウム血症や甲状腺機能低下症を原因とする呼吸不全によって死亡した。死亡保険金および入院保険金は支払われたが、傷害保険金については不慮の事故を直接の原因として身体障害の状態になったものではないとして謝絶されたが、転倒による胸腰椎圧迫骨折によって、高齢につき身体能力は低下していたものの、なお一層日常生活に支障をきたすことになったこと等から、傷害保険金の支払いを求める。 |
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| 審査結果の概要 | 被保険者は90歳以上と高齢であることや既往歴等から転倒による受傷前に既に日常生活動作に常に他人の介護を要する状態となる多様かつ重篤な原因を有していたものであり、転倒による胸腰椎圧迫骨折を直接の原因として身体傷害の状態となったとまで認めることは困難である。 したがって、請求人の請求は認められない。 |
【231】保険金の倍額支払および特約死亡保険金の支払い
| ご請求の内容 | 被保険者は食事中に流動食を誤嚥したことにより窒息死したが、誤嚥性肺炎を繰り返していたことはなく、医師からも「経口摂取は限界であり、今後は経管栄養しかない」と言われてはおらず、保険金の倍額支払および特約死亡保険金の支払いを求める。 |
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| 審査結果の概要 | 被保険者には誤嚥性肺炎を繰り返していた所見があり、経口摂取は限界であるという医師の診断を受けていたこと、死亡時は既往により寝たきりの状況であって、認知症で要介護5の状態であったことからすると極度の全身の筋力低下があったものと想定され、医師も被保険者の嚥下機能障害は中症度から重症度であったと診断していること等からすると、被保険者の外部に存する事情よりも被保険者の内的要因が死亡という結果発生の直接の要因であると解されることから、不慮の事故と言えるための要件のうち、「外来性」の要件を認めることができず、被保険者は不慮の事故により死亡したと認められない。 したがって、請求人の請求は認められない。 |
【232】特約中途付加の無効または取消し
| ご請求の内容 | 特約中途付加の手続きの際、受理者から旧特約が解約になり元に戻らないなどといった説明を受けておらず、新特約が従前の保障に上乗せとなる手続きと誤認して手続きをしていたものであるので、特約中途付加の無効または取消しを求める。 |
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| 審査結果の概要 | 特約の中途付加手続きにおいては、専用の申込書を用いるところ、当該申込書に請求人の署名があること、旧特約の解約欄および新特約の申込欄に「○」を付したことを請求人は認めており、受理者も旧特約は解約となり元に戻らないことを説明したとしていること等からすると、旧特約の解約の意思表示および新特約の申込みの意思表示に錯誤があったと認められず、その他消費者契約法上の取消事由も認められない。 したがって、請求人の請求は認められない。 |
【233】死亡保険金等の支払い
| ご請求の内容 | 本件保険契約の受取人に指定されている3名は同順位の受取人であるので、均等割合においての死亡保険金等の支払いを求める。 |
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| 審査結果の概要 | 本件保険契約の保険契約申込書の受取人欄には「1」、「2」、「3」との数字の記載があり、この場合において会社の取扱い上、受取人の順位が指定されたこととして取扱われるところ、会社は既に「1」の順位に指定された者に死亡保険金等を全額支払い済みである。 また、保険契約者がそのような指定をしたことについて錯誤があったという事情を認めることは出来ない。 したがって、請求人の請求は認められない。 |
【234】保険金の倍額支払、特約死亡保険金の支払いおよび手術保険金の支払い
| ご請求の内容 | 被保険者は、肝細胞がんによる入院からの一時帰宅の際、自宅の出火により重度の熱傷を負い、その後に熱傷を契機として脱水や感染症を合併したため、肝不全が進行した結果死亡した。被保険者は不慮の事故により死亡したものであるといえるので、保険金の倍額支払および特約死亡保険金の支払いを求める。 また、今回の入院中に行われた内視鏡的食道・胃静脈瘤結紮術に対する手術保険金についても支払いを求める。 |
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| 審査結果の概要 | 被保険者は自宅の出火による熱傷を機に、様々な合併症を生じるとともに、それに対する医学的処置などに耐えられるほどの肝予備能を有していなかったため、熱傷は抜管出来るほどに改善していたものの、肝不全および肝性脳症が進行して死亡したものであり、火災による熱傷を直接の原因として被保険者が死亡したものとは認められない。 また、入院中に被保険者が受けた食道静脈瘤破裂に対する内視鏡的食道・胃静脈瘤結紮術は、被保険者が長期間治療しているアルコール性肝硬変が原因であると認められ、直前における入院の終了後1年を経過しておらず、本件被保険者に対する内視鏡による手術については、直前における入院時に既に1回限度として手術保険金を支払済みである。 したがって、請求人の請求は認められない。 |
【235】傷害保険金の支払い
| ご請求の内容 | 約款別表に定める身体障害の状態に該当しないとして傷害保険金を謝絶されたが、他社や他の機関において、肩の可動域は2分の1以下と認定されていることから、傷害保険金の支払いを求める。 |
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| 審査結果の概要 | 被保険者の右肩関節の主要運動である屈曲の可動範囲は2分の1を下回っておらず、参考運動の一つは2分の1を5度下回っているものの、その他の参考運動は正常値であること等を踏まえると、全体として被保険者の右肩関節の自動範囲が正常の場合の2分の1以下になったものとは認められないとした判断は不合理であるとはいえない。 また、他社や他の機関と会社の評価基準が異なる基準で判断されている以上、他社や他の機関で認められたことが傷害保険金を支払う理由とはならない。 したがって、請求人の請求は認められない。 |
